Δηλώνω υπεύθυνα ότι την ……………………………… (ημέρα)  ……/……/20.... (ημερομηνία) ο μαθητής / η μαθήτρια (διαγράφεται ανάλογα) …………………………..……..………… (επίθετο)   ……………………………………………. (όνομα) της …….. τάξης του 1^ου Πειραματικού σχολείου Θεσσαλονίκης Μανόλης Ανδρόνικος θα αποχωρήσει νωρίτερα από το σχολείο με δική μου ευθύνη για λόγους που αναφέρθηκαν στον διευθυντή.

Ο/ Η γονέας / Κηδεμόνας

……………………………..………… (επίθετο)   ………………………………………….(όνομα)

Θεσσαλονίκη την ……/…../20…

Υπογραφή